انسولین لِوِمیر: کاربردها، عوارض و نحوه مصرف
انسولین لومیر(Levemir)، که ماده موثره آن انسولین دِتمیر (Insulin Detemir) است، یک داروی حیاتی در سبد درمانی افراد دارای تشخیص دیابت (به‌ویژه دیابت نوع 1) محسوب می‌شود. انسولین لومیر به‌طور خاص در دسته انسولین‌های بازال (Basal Insulins) یا طولانی‌اثر طبقه‌بندی می‌شود. هدف اصلی از تزریق انسولین بازال، شبیه‌سازی ترشح آهسته و پیوسته انسولین توسط سلول‌های بتا پانکراس افراد سالم در طول ۲۴ ساعت شبانه‌روز است. این ویژگی باعث می‌شود که سطح قند خون در فواصل زمانی بین وعده‌های غذایی (فاز ناشتایی) و در طول ساعات شب که ترشح انسولین طبیعی وجود ندارد، در محدوده فیزیولوژیک باقی بماند. موارد اصلی کاربرد انسولین لومیر عبارتند از:
الف) دیابت نوع ۱ (Type 1 Diabetes) در این نوع دیابت، بدن تولید انسولین را به‌صورت کامل متوقف می‌کند، بنابراین افراد نیازمند جایگزینی کامل انسولین (بازال و بولوس) هستند؛
ب) دیابت نوع ۲ (Type 2 Diabetes) زمانی‌که درمان‌های خوراکی یا آگونیست‌های گیرنده GLP-1 دیگر قادر به کنترل قند خون کافی نباشند، انسولین دتمیر به‌عنوان بخشی از رژیم درمانی اضافه می‌شود.
در این نوشتار از مجله شکربان به بررسی نقش انسولین لومیر در کنترل قند خون در افراد دارای تشخیص دیابت و کاربردها و عوارض این انسولین پرداخته شده است.
انسولین لومیر چیست؟
انسولین لومیر یک آنالوگ نیمه‌سنتتیک انسولین انسانی است. مهندسی شیمیایی این نوع انسولین به گونه‌ای انجام شده است که خواص فیزیک و شیمیایی آن را برای ایجاد اثر طولانی تغییر نماید. البته برخلاف انسولین انسانی یا انسولین NPH در انسولین دتمیر تغییر کلیدی زیر اعمال شده است:
- اتصال اسید چرب یک زنجیره اسید چرب میرستیک اسید (Myristic Acid) که یک اسید چرب اشباع با ۱۴ کربن است، به انتهای زنجیره B انسولین متصل می‌شود.
مکانیسم اثر ناشی از ساختار
این اتصال اسید چرب نقشی محوری در طولانی شدن اثر انسولین لومیر دارد:
- افینیته به آلبومین پس از تزریق، اسید میرستیک امکان اتصال موقت و برگشت‌پذیر مولکول‌های انسولین دتمیر به آلبومین پلاسما را فراهم می‌کند؛
- تشکیل ذخیره زیرجلدی پیوند با آلبومین باعث ایجاد یک «ذخیره انسولین» زیر پوست و در گردش خون می‌شود؛
- آزادسازی تدریجی مولکول‌های انسولین دتمیر به تدریج از آلبومین جدا شده و وارد گردش خون فعال می‌شوند. این مکانیسم انتشار آهسته، پیک اثر (Peak Effect) مشخصی را از بین می‌برد و اثربخشی را در طول بیش از ۲۰ ساعت حفظ می‌کند.
مکانیسم عمل انسولین لومیر
انسولین لومیر بر گیرنده‌های انسولین در سلول‌های هدف (کبد، عضله و بافت چربی) اثر می‌گذارد. اثرات متابولیک انسولین لومیر عبارتند از:
- افزایش جذب گلوکز تحریک انتقال گلوکز از خون به داخل سلول‌های عضلانی و چربی؛
- مهار تولید گلوکز کبدی (Gluconeogenesis) کاهش تولید گلوکز توسط کبد؛
- تثبیت گلوکز پایه‌ای (Basal Glucose Control) این مهم‌ترین عملکرد انسولین لومیر است. از آنجاکه انسولین لومیر (یا همان انسولین دتمیر) به‌صورت پایدار آزاد می‌شود، نوسانات قند خون در ساعات استراحت و بین وعده‌های غذایی را به خوبی کنترل می‌کند.
مقایسه انسولین لومیر با آنالوگ انسولین انسولین NPH
انسولین NPH (Neutral Protamine Hagedorn) با استفاده از پروتامین برای طولانی کردن اثر ایجاد می‌شود که منجر به رسوب در محل تزریق می‌شود. این رسوب باعث ایجاد اوج اثر بارز پس از چند ساعت می‌شود که می‌تواند خطر هیپوگلیسمی (افت شدید قند خون) را افزایش دهد. در مقابل، انسولین لومیر (انسولین دتمیر) به دلیل اتصال به آلبومین، پروفایل اثر بسیار یکنواخت‌تری دارد و اوج قابل توجهی ندارد.
موارد مصرف انسولین لومیر
انتخاب لومیر معمولا بر اساس نیاز فرد به یک پایه انسولینی پایدار در ۲۴ ساعت صورت می‌گیرد.
دیابت نوع ۱ در افراد دارای تشخیص دیابت نوع 1، انسولین لومیر به‌عنوان انسولین بازال استفاده می‌شود. پروتکل استاندارد آن معمولا شامل موارد زیر می‌شود:
- انسولین بازال (لومیر) یک یا دو بار در روز برای پوشش نیاز پایه به انسولین؛
- انسولین بولوس (سریع‌الاثر یا فوق سریع‌الاثر) قبل از هر وعده غذایی یا برای اصلاح قند خون بالا.
دیابت نوع ۲ در افراد دارای تشخیص دیابت نوع 2 استراتژی‌ها متنوع هستند:
- تک‌درمانی در صورتی‌که انسولین‌های خوراکی یا سایر داروهای تزریقی کاهنده قند خون (مانند آگونیست‌های GLP-1) نتوانند قند خون ناشتا را کنترل کنند، انسولین لومیر اضافه می‌شود؛
- رژیم ترکیبی ترکیب با انسولین‌های کوتاه الاثر در زمان صرف غذا برای آن دسته از افراد دارای تشخیص دیابت که نیاز به پوشش انسولین در طول روز دارند اما هنوز تولید اندوژن انسولین کافی دارند.
تعیین دوز انسولین لومیر و پروتکل صحیح تزریق
دوز انسولین لومیر کاملا فردی است و به نیاز متابولیک، وزن، سطح فعالیت و رژیم غذایی بیمار بستگی دارد.
شروع درمان و تنظیم دوز
- دوز اولیه در دیابت نوع ۱ معمولا با دوز کمتر (به‌عنوان مثال، ۰.۲ واحد/کیلوگرم/روز) شروع می‌شود و سپس بر اساس نتایج قند خون تنظیم می‌گردد؛
- تنظیم دوز دوز انسولین لومیر معمولا بر اساس میانگین قند خون ناشتا (Fasting Blood Glucose – FBG) در طی چند روز متوالی تنظیم می‌شود. اگر قند خون ناشتا بالاتر از حد هدف باشد، دوز انسولین شبانه (یا صبحگاهی، بسته به زمان تزریق) افزایش می‌یابد.
زمان و روش تزریق
- تواتر اغلب افراد دارای تشخیص دیابت دوز دوبار در روز (هر ۱۲ ساعت) را برای دستیابی به پروفایل پایدارتر تحمل می‌کنند، اگرچه پایداری آن تا ۲۴ ساعت نیز گزارش شده است؛
- ثبات زمانی تزریق باید هر روز در ساعات تقریبا یکسانی انجام شود تا پروفایل سطح دارو در بدن ثابت بماند؛
- نحوه تزریق تزریق انسولین لومیر به‌صورت زیرجلدی انجام می‌شود. محل‌های رایج تزریق عبارتند از:
- بخش‌های خارجی شکم (اولویت اول به دلیل جذب سریع‌تر و ثابت‌تر)؛
- ران‌ها؛
- پشت بازو.
- چرخش محل تزریق برای جلوگیری از لیپوهیپرتروفی (تجمع چربی در محل تزریق که جذب انسولین را مختل می‌کند)، ناحیه تزریق باید به‌صورت چرخشی تغییر یابد.
نکته مهم: عدم نیاز به مخلوط‌سازی
انسولین لومیر یک محلول شفاف و آماده مصرف است. بر خلاف انسولین NPH، به هیچ عنوان نباید آن را با انسولین‌های دیگر (حتی در قلم‌های مشترک) مخلوط کرد یا قبل از تزریق تکان داد.
عوارض انسولین لومیر
مدیریت انسولین لومیر (انسولین دتمیر) نیازمند هشیاری بالایی است تا از عوارض جانبی جدی جلوگیری شود. مهم‌ترین عوارض انسولین لومیر عبارتند از:
- هیپوگلیسمی (افت قند خون) شایع‌ترین و جدی‌ترین عارضه مصرف اکثر داروهای کاهنده قند خون هیپوگلیسمی است. بااین حال، به دلیل پروفایل یکنواخت لومیر، خطر هیپوگلیسمی شدید شبانه کمتر از انسولین‌های قدیمی‌تر است.
عوامل خطر بروز هیپوگلیسمی
- مصرف بیش از حد انسولین؛
- تأخیر یا حذف وعده‌های غذایی؛
- ورزش شدید بدون تعدیل دوز.
تداخلات دارویی انسولین لومیر
برخی داروها می‌توانند حساسیت به انسولین را تغییر دهند و نیاز به تنظیم دوز لومیر داشته باشند، از جمله
- داروهای خوراکی کاهنده قند خون در صورت مصرف داروهایی مانند سولفونیل اوره‌ها یا سایر انسولین‌ها، نیاز است دوز انسولین لومیر کاهش یابد؛
- افزاینده قند در صورت مصرف کورتیکواستروئیدها، تیازیدها و داروهای ضد روان‌پریشی خاص که ممکن است قند خون را افزایش دهند، نیاز است دوز انسولین لومیر افزایش یابد.
عوارض خاص انسولین لومیر
- نارسایی کلیوی یا کبدی دفع و متابولیسم انسولین تحت تاثیر عملکرد این اندام‌ها قرار دارد. در بیماران با نارسایی شدید کلیوی یا کبدی ممکن است نیاز به کاهش قابل‌توجه دوز انسولین باشد، زیرا پاکسازی انسولین از بدن کند می‌شود؛
- تغییر رژیم یا بیماری‌های همراه در زمان عفونت، استرس شدید، یا تغییرات عمده در رژیم غذایی، نیاز به نظارت مکرر قند خون و تنظیم دوز وجود دارد. شایان ذکر اینکه، تاثیر استرس بر قند خون در عمده موارد از تاثیر مصرف مواد خوراکی بیشتر است. همچنین، ابتلا به عفونت و بیماری نیز می‌تواند منجر به افزایش قابل‌توجه قند خون شود.
دیگر عوارض انسولین لومیر
عوارض جانبی لومیر معمولا محلی یا متابولیک هستند:
- هیپوگلیسمی شایع‌ترین عارضه (همانطورکه پیشتر بیان شد)؛
- واکنش‌های محل تزریق درد، قرمزی، خارش یا تورم موقت در محل تزریق؛
- تغییرات وزنی مانند سایر انسولین‌ها، ممکن است افزایش جزئی وزن رخ دهد، اگرچه برخی مطالعات نشان می‌دهند که لومیر نسبت به انسولین‌های دیگر ممکن است وزن کمتری افزایش دهد؛
- لیپودیستروفی اگر تزریق در یک نقطه تکرار شود؛
- آلرژی سیستمیک نادر است، اما ممکن است شامل کهیر، تنگی نفس و افت فشار خون بشود.
مقایسه انسولین لومیر با سایر انسولین‌های بازال
🩸 برای انتخاب بهترین انسولین بازال آگاهی از ویژگی‌های فارماکولوژیک و مدت‌اثر هر نوع انسولین بسیار ضروری است. سه انسولین پرکاربرد در این گروه شامل لومیر (Detemir)، لانتوس (Glargine) و دِگلودِک (Degludec) هستند که از نظر ساختار مولکولی، مدت اثر و پروفایل فارماکودینامیک با هم تفاوت‌های قابل‌توجهی دارند.
- انسولین لومیر (Detemir) با اتصال زنجیره اسید چرب بلند (C14) به آلبومین در بدن به‌صورت پایدارتر و تدریجی آزاد می‌شود. در محلول، این انسولین به شکل مونومرهایی عمل می‌کند که به دلیل همین اتصال به آلبومین، جذب آن آهسته‌تر و یکنواخت‌تر است. مدت اثر لومیر معمولا بین ۱۸ تا ۲۴ ساعت است، اما در برخی افراد ممکن است نیاز به تزریق دو بار در روز برای حفظ پایداری قند خون وجود داشته باشد. پروفایل اثر آن بسیار صاف و یکنواخت است و نسبت به انسولین NPH، احتمال هیپوگلیسمی شبانه (افت شدید قند خون) در آن پایین‌تر است؛
- لانتوس (Glargine) از نسل بعدی انسولین‌های بازال است و در محلول اسیدی نگهداری می‌شود. پس از تزریق به بافت زیرجلدی، به علت تغییر pH، رسوباتی تشکیل می‌دهد که انسولین را به‌تدریج آزاد می‌کنند. مدت اثر آن حدود ۲۴ ساعت است و بیشتر افراد دارای تشخیص دیابت تنها به یک تزریق روزانه نیاز دارند. پروفایل اثر آن تقریبا یکنواخت است و خطر هیپوگلیسمی شبانه نسبت به NPH کاهش یافته است؛
- انسولین دِگلودِک (Degludec) به عنوان نسل جدیدتر انسولین‌های بازال شناخته می‌شود. این انسولین زنجیره‌های طولانی و چندگانه تشکیل می‌دهد که باعث می‌شود جذب آن بسیار تدریجی و پایدار باشد. مدت اثر آن بیش از ۴۲ ساعت است؛ یعنی اثر فوق‌طولانی دارد و تنها یک تزریق در روز کافی است. منحنی اثر این نوع انسولین کاملا صاف و خطی است و خطر هیپوگلیسمی شبانه در آن بسیار پایین است.
نکته بالینی مهم
انسولین دگلودک (Degludec) به دلیل مدت اثر بسیار طولانی و منحنی کاملا یکنواخت، انعطاف‌پذیری بیشتری در زمان تزریق فراهم می‌کند و افراد دارای تشخیص دیابت را از وابستگی دقیق به ساعت تزریق روزانه رها می‌سازد. این ویژگی، آن را به انتخابی مطلوب در افراد دارای تشخیص دیابت نیازمند کنترل پایدار و طولانی‌تر قند خون تبدیل کرده است.
نحوه مصرف انسولین لومیر
آموزش صحیح افراد دارای تشخیص دیابت کلید موفقیت در درمان با انسولین است. بر همین اساس در این بخش به نحوه تزریق انسولین لومیر پرداخته شده است.
۱. ثبت و پایش دقیق
- گلوکومتر استفاده روزانه و ثبت نتایج قند خون (قبل از غذا، ۲ ساعت بعد از غذا و قبل از خواب) برای ارزیابی کافی بودن دوز بازال ضروری است؛
- مستندسازی افراد دارای تشخیص دیابت می‌بایست تغییرات دوز، دلایل آن و نتایج قند خون را در یک دفترچه ثبت کنند (معروف به یادآمد) تا پزشک بتواند روند درمان را ارزیابی نماید.
۲. نگهداری انسولین
انسولین لومیر حساس به دما است:
- قبل از باز شدن باید در یخچال در دمای ۲ تا ۸ درجه سانتی‌گراد نگهداری شود؛
- پس از باز شدن قلم‌های استفاده شده را می‌توان در دمای اتاق (زیر ۲۵ یا ۳۰ درجه سانتی‌گراد، بسته به دستورعمل خاص شرکت سازنده) و به دور از نور مستقیم نگهداری کرد و باید ظرف مدت مشخصی (معمولا ۲۸ روز) دور انداخته شوند؛
- اجتناب از تخریب هرگز نباید انسولین را یخ زده یا در معرض گرمای شدید (مانند داخل ماشین در تابستان) قرار داد. انسولین یخ زده یا کدر شده باید فورا دور ریخته شود.
۳. مدیریت تزریق و تجهیزات
- نظافت پوست محل تزریق باید قبل از تزریق با الکل پاک شده و خشک شود؛
- سوزن یکبار مصرف سوزن قلم باید بعد از هر تزریق تعویض شود تا از عفونت، انسداد سوزن و ورود هوا جلوگیری شود؛
- تغییر مکان الزام به چرخش محل تزریق برای جلوگیری از عوارض موضعی.
۴. مدیریت زمان سفر
مسافرت، به‌ویژه سفر با تغییر منطقه زمانی، می‌تواند برنامه دوز لومیر را به هم بزند. در سفر طولانی، فرد دارای تشخیص دیابت می‌بایست با پزشک خود مشورت کند تا یک برنامه موقت دوزینگ تنظیم شود، معمولا با حفظ زمان تزریق در منطقه زمانی مبدأ یا با تزریق دو دوز در فواصل ۲۴ ساعته.
جمع‌بندی نهایی درباره انسولین لومیر
انسولین لومیر (دتمیر) با استفاده از یک اتصال اسید چرب به آلبومین، یک سطح پایه انسولین بسیار پایدار را فراهم می‌آورد که به‌ویژه در کنترل قند خون ناشتا بسیار مؤثر است. این دارو با کاهش دامنه تغییر انسولین در طول شبانه‌روز، خطر هیپوگلیسمی شبانه (افت شدید قند خون) را نسبت به نسل‌های قدیمی‌تر کاهش می‌دهد. موفقیت در استفاده از لومیر مستلزم پیروی دقیق از برنامه زمانی تزریق و همکاری تنگاتنگ با تیم درمانی برای تنظیم دوز بر اساس نیازهای متابولیک فردی است.
