پردنیزولون و انسولین: چگونه اختلال در عملکرد انسولین قند خون را بالا می‌برد؟

Shekarban
دیابت نوع دو, دیابت نوع یک

یکی از داروهایی که در بسیاری از بیماری‌ها برای کاهش التهاب یا واکنش‌های آلرژیک استفاده می‌شود، «پردنیزولون» است. این دارو جزء دسته‌ کورتون‌ها (کورتیکواستروئیدها) محسوب می‌شود. پردنیزولون یک داروی شبه هورمونی است که ساختار شیمیایی آن شباهت زیادی به هورمون کورتیزول دارد (که به‌طور طبیعی توسط غدد فوق کلیوی تولید می‌شود). به دلیل خواص قوی ضدالتهابی و سرکوب‌کنندگی ایمنی، پردنیزولون در درمان طیف وسیعی از شرایط پزشکی، از آسم و آلرژی‌های شدید گرفته تا بیماری‌های خودایمنی مانند لوپوس، آرتریت روماتوئید و حتی در برخی پروتکل‌های شیمی‌درمانی، به‌کار می‌رود. شاید شما هم زمانی پزشک برایتان این دارو را به‌صورت قرص، تزریق یا شربت تجویز کرده باشد. اما اگر دارای تشخیص دیابت باشید، مصرف پردنیزولون نیاز به دقت ویژه‌ای دارد، زیرا این دارو یکی از قوی‌ترین عوامل دارویی شناخته‌شده است که می‌تواند کنترل متابولیسم گلوکز را به چالش بکشد. در این نوشتار از مجله شکربان به بررسی تاثیرات پردنیزولون بر سازوکارهای تنظیم قند خون (به‌ویژه انسولین) پرداخته شده است.

بخش اول: مکانیسم دقیق تاثیر پردنیزولون بر متابولیسم گلوکز (قند خون)
پردنیزولون، مانند سایر گلوکوکورتیکوئیدها، از طریق گیرنده‌های سیتوپلاسمی وارد سلول‌ها می‌شود و مستقیما بر بیان ژن‌ها و فرآیندهای متابولیک اثر می‌گذارد. این تاثیرات دوگانه هستند: افزایش تولید گلوکز و کاهش مصرف آن. در ادامه به بررسی این دو سازوکار پرداخته شده است.
۱. القاء مقاومت به انسولین (Insulin Resistance) پردنیزولون باعث می‌شود بدن در برابر انسولین مقاوم‌تر شود (به معنای تشدید مقاومت به انسولین). یعنی همان مقدار انسولین که قبلا قند خون را کنترل می‌کرد، حالا اثر کمتری دارد. این پدیده را «مقاومت به انسولین» می‌نامند.

محل اصلی اثر مقاومت به انسولین عمدتا در بافت‌های هدف انسولین، یعنی کبد، ماهیچه‌ها و بافت چربی مشاهده می‌شود؛
تاثیر بر گیرنده‌ها کورتیکواستروئیدها به‌صورت مستقیم بر عملکرد گیرنده‌های انسولین در سطح سلولی اثر منفی می‌گذارند، یا سرعت انتقال سیگنال انسولین به داخل سلول را مختل می‌کنند؛
نتیجه گلوکز (قند) به دلیل اختلال در «قفل سلولی» نمی‌تواند به‌راحتی وارد سلول‌ها شده (مانند سلول‌های عضلانی) و از جریان خون خارج گردد. در نتیجه، قند خون افزایش می‌یابد.

۲. افزایش تولید گلوکز (گلوکونئوژنز کبدی)
حدود دو-سوم گلوکز دریافتی از هر وعده غذایی به‌صورت گلیکوژن در کبد ذخیره شده و در فاصله میان وعده‌های غذایی با تاثیر هورمون گلوکاگون به گلوکز تجزیه شده و وارد جریان خون می‌شود. این فرآیند نقش مهمی در مدیریت قند خون در فاصله میان وعده‌های غذایی دارد. پردنیزولون یک اثر آندروژنیک (افزاینده قند) قوی بر کبد دارد.

تحریک گلوکونئوژنز (تولید گلوکز جدید) پردنیزولون باعث تحریک آنزیم‌های کلیدی در کبد می‌شود که مسئول تبدیل مواد غیرکربوهیدراتی (مانند اسیدهای آمینه و لاکتات) به گلوکز هستند. این فرآیند به‌طور طبیعی برای مواقع قحطی یا استرس فعال می‌شود، اما پردنیزولون این فرآیند را به‌صورت مصنوعی فعال می‌کند و باعث می‌شود کبد، حتی در زمان سیری، قند اضافی به خون تزریق کند؛
اثر بر گلیکوژنولیز گرچه اثر اصلی بر گلوکونئوژنز است، اما پردنیزولون می‌تواند متابولیسم گلیکوژن ذخیره‌شده در کبد را نیز به گونه‌ای تغییر دهد که سطح گلوکز خون افزایش یابد.

به بیان ساده، انسولین کلیدی است که درِ سلول را به روی قند باز می‌کند، اما کورتون‌ها (مانند پردنیزولون) باعث می‌شوند قفل سلول سفت‌تر شود و کلید (انسولین) به‌سختی کار کند و همزمان کبد را وادار به ساخت قند اضافی برای تزریق به سیستم می‌کنند.

قرص پردنیزولون برای چیه؟

قرص پردنیزولون (Prednisolone) از دسته داروهای کورتیکواستروئیدی است و در بدن عملکردی شبیه هورمون کورتیزول دارد. پردنیزولون برای کاهش التهاب، کنترل واکنش‌های ایمنی و جایگزینی هورمون طبیعی بدن تجویز می‌کند. موارد مصرف مهم پردنیزولون عبارتند از:

درمان آسم، آلرژی‌های شدید، کهیر و واکنش‌های حساسیتی؛
کنترل التهاب در آرتریت روماتوئید، لوپوس و بیماری‌های خودایمنی؛
کاهش ورم در التهاب مزمن روده (کرون، کولیت اولسراتیو)؛
درمان نارسایی غده آدرنال (Addison) یا در شرایطی که سطح هورمون کورتیزول است؛
کاهش التهاب در بیماری‌های چشمی، پوستی، ریوی یا عصبی.

مصرف طولانی‌مدت پردنیزولون باید تحت نظر پزشک باشد، چون می‌تواند باعث شود بدن کورتیزول طبیعی خود را کمتر تولید کند.
عوارض شایع پردنیزولون عبارتند:
افزایش قند خون، پف صورت، اضافه وزن، افزایش اشتها، بی‌خوابی، تضعیف سیستم ایمنی و در مصرف درازمدت، پوکی استخوان.

بخش دوم: دوز و زمان مصرف پردنیزولون

تاثیر پردنیزولون بر قند خون به دوز مصرفی و زمان مصرف آن بستگی دارد. در ادامه به بررسی این عوامل بر قند خون افراد دارای تشخیص دیابت پرداخته شده است.
۱. دوز پردنیزولون هرچه دوز پردنیزولون بالاتر باشد، شدت مقاومت به انسولین و افزایش قند خون بیشتر خواهد بود. افراد معمولا دوزهای پایین‌تر (مثلا ۵ میلی ‌گرم در روز) را بهتر تحمل می‌کنند، اما دوزهای متوسط تا بالا (بیش از ۲۰ میلی ‌گرم در روز) تقریبا در تمام افراد دارای تشخیص دیابت باعث افزایش قابل توجه قند خون می‌شود؛
۲. زمان مصرف پردنیزولون بسیاری از پزشکان برای به حداقل رساندن اختلالات هورمونی طبیعی بدن، پردنیزولون را صبح زود تجویز می‌کنند، زیرا این زمان با ترشح طبیعی کورتیزول در بدن همخوانی دارد. بااین حال، بیشترین اثر این دارو بر قند خون معمولا بین ۸ تا ۱۲ ساعت پس از مصرف مشاهده می‌شود.

برای افراد دارای تشخیص دیابت این بدان معناست که اگر پردنیزولون صبح مصرف شود، اوج قند خون ممکن است در اواخر بعد از ظهر یا اوایل شب رخ دهد، که نیاز به تنظیم انسولین‌های بولوس (سریع‌الاثر) را ایجاب می‌کند.

۳. نحوه مصرف پردنیزولون
مصرف تک دوز روزانه (معمولا صبح) عموما مدیریت بهتری نسبت به مصرف چند دوز در روز دارد، زیرا تلاطم قند خون کمتر است.

بخش سوم: علائم هشدار دهنده مصرف پردنیزولون

در زمان مصرف پردنیزولون، به‌ویژه اگر دوز آن بالا باشد، لازم است افراد دارای تشخیص دیابت نسبت به علائم عوارض احتمالی هوشیار باشد، زیرا این علائم نشان ‌دهنده خروج قند خون از محدوده طبیعی است:

تشنگی زیاد و خشکی دهان (پلی‌دیپسی) بدن تلاش می‌کند قند اضافی را از طریق ادرار دفع کند، که منجر به کم‌آبی و تشنگی مفرط می‌شود؛
تکرر ادرار (پلی‌اوری) دفع گلوکز بالا در ادرار، آب زیادی را با خود می‌برد و منجر به نیاز مکرر به دفع ادرار، به‌ویژه در شب (نوکتوری)، می‌شود؛
افزایش غیرطبیعی اشتها (پلی‌فاژی) سلول‌ها با وجود بالا بودن میزان قند در خون، به دلیل مقاومت به انسولین، احساس گرسنگی می‌کنند زیرا انرژی دریافت نمی‌کنند؛
تاری دید یا سردرد نوسانات شدید قند خون می‌تواند باعث تغییر در حجم مایعات چشم و در نتیجه تاری موقت دید شود؛
خستگی و ضعف باوجود انرژی فراوان در جریان خون (گلوکز)، سلول‌ها قادر به استفاده موثر از آن نیستند، که منجر به احساس خستگی مزمن می‌شود؛
افت سریع وزن (در صورت عدم کنترل) در موارد شدید و طولانی‌مدت دیابت کنترل نشده، بدن ممکن است شروع به شکستن چربی و پروتئین کند.

اگر متوجه شدید این علائم با شروع مصرف دارو تشدید شده‌اند، باید قند خون خود را به‌صورت منظم‌تر اندازه‌گیری کنید و در اسرع وقت با تیم درمانی خود تماس بگیرید. برای آشنایی بیشتر با علائم قند خون بالا می‌توانید به نوشتار «چرا قند خون بالا می‌رود؟ علل و روش‌های کنترل» مراجعه کنید.

بخش چهارم: راهکارهای مدیریت و کنترل قند خون در دوره درمان با پردنیزولون
مدیریت موفقیت‌آمیز مصرف پردنیزولون برای افراد دارای تشخیص دیابت نیازمند یک رویکرد چندجانبه و همکاری نزدیک با تیم پزشکی است. در ادامه به مهم‌ترین اصول مرتبط با مصرف پردنیزولون در افراد دارای تشخیص دیابت پرداخته شده است.
۱. مدیریت دارویی
الف. مشورت با پزشک هیچ‌وقت خودسرانه مصرف دارو را آغاز یا قطع نکنید. قطع ناگهانی کورتون‌ها می‌تواند منجر به نارسایی حاد آدرنال (بحران آدرنال) شود که وضعیتی اورژانسی است. پزشک معمولا دوز دارو را به‌تدریج کاهش می‌دهد تا بدن دچار شوک نشود.
ب. تنظیم دوز انسولین یا داروهای دیابت این مهم‌ترین بخش است.

افزایش انسولین معمولا لازم است دوز انسولین‌های پایه (طولانی‌الاثر) و همچنین بولوس‌های قبل از غذا (سریع‌الاثر) افزایش یابند. این افزایش ممکن است تدریجی باشد یا بر اساس نتایج اندازه‌گیری قند خون تنظیم شود.
نکته در مورد متفورمین اگر فرد از متفورمین استفاده می‌کند ممکن است نیاز باشد دوز آن در دوره مصرف پردنیزولون نیز افزایش یابد یا به انسولین تغییر یابد، زیرا اثر ضد دیابتی متفورمین در برابر مقاومت القا شده توسط کورتون‌ها کمتر است.

پ) پایش دقیق قند خون در روزهایی که پردنیزولون مصرف می‌کنید ممکن است لازم باشد دفعات چک کردن قند را بیشتر کنید. توصیه استاندارد شامل اندازه‌گیری حداقل چهار بار در روز است (پیش از صبحانه، پیش از ناهار، پیش از شام و دو ساعت پس از شام یا پیش از خواب). در صورت مصرف دوزهای بالا، ممکن است نیاز به اندازه‌گیری‌های شبانه نیز باشد.
۲. مدیریت رژیم غذایی باتوجه به افزایش تولید گلوکز کبدی و مقاومت به انسولین، تمرکز رژیم غذایی باید بر کاهش بار کربوهیدراتی دریافتی باشد:

کاهش کربوهیدرات‌های ساده مصرف مواد قندی، نوشیدنی‌های شیرین، آب‌میوه‌های صنعتی، نان سفید، برنج زیاد و شیرینی‌ها باید به میزان قابل‌توجهی محدود شود؛
تمرکز بر شاخص گلیسمی پایین (Low GI) همزمان با دوری از مواد خوراکی با شاخص گلیسمی بالا، سبزیجات غیرنشاسته‌ای، نان سبوس‌دار، غلات کامل، و حبوبات با مقادیر کنترل‌شده مصرف شود؛
پروتئین و چربی‌های سالم مصرف کافی پروتئین‌های سالم (مانند مرغ بدون پوست، ماهی، تخم مرغ) و چربی‌های سالم برای ایجاد سیری و کنترل بهتر سطح انرژی توصیه می‌شود؛
پایش دقیق وعده‌ها بهتر است وعده‌های غذایی کوچک‌تر و مکرر باشند تا از بارگذاری ناگهانی قند بر سیستم بدن جلوگیری شود.

۳. اهمیت فعالیت بدنی ورزش به‌طور ذاتی حساسیت به انسولین را افزایش می‌دهد و یک عامل محافظتی قوی در برابر مقاومت به انسولین است.

فعالیت‌های هوازی پیاده‌روی سریع، دوچرخه‌سواری یا شنا می‌توانند به مصرف گلوکز اضافی توسط عضلات فعال کمک کنند؛
احتیاط اگر قند خون بسیار بالا (به‌عنوان مثال، بالای ۲۵۰ میلی‌ گرم/دسی‌ لیتر) و همراه با علائم کتونوری باشد، فعالیت بدنی شدید باید به تعویق بیفتد تا خطر اسیدوز لاکتیک یا کتواسیدوز دیابتی (DKA) کاهش یابد.

۴. هیدراتاسیون (آبرسانی کافی) نوشیدن آب کافی بسیار مهم است. دهیدراتاسیون (کم‌آبی بدن) ناشی از دفع قند بالا، می‌تواند ویسکوزیته (غلظت) خون را افزایش داده و اثرات مخرب بالا بودن قند را تشدید کند. حداقل ۸ تا ۱۰ لیوان آب در روز توصیه می‌شود.

بخش پنجم: طول مدت تاثیر و بازگشت به حالت عادی
یکی از پرسش‌های رایج افراد دارای تشخیص دیابت این است که آیا افزایش قند خون پس از قطع پردنیزولون ادامه خواهد داشت یا خیر؟ برای پاسخ به این پرسش همراه ما باشید.
۱. اثر موقتی در مقابل اثر مزمن

اثر موقتی (شایع) در بسیاری از افراد، به‌ویژه کسانی که دیابت نوع ۲ کنترل‌شده یا پیش ‌دیابت خفیف داشته‌اند، اثر پردنیزولون بر قند خون پس از قطع کامل دارو و طی چند روز تا چند هفته به تدریج از بین می‌رود و سطح قند به حالت پایه بازمی‌گردد. این به دلیل حذف عامل خارجی (کورتون) است که مقاومت را القا کرده بود؛
اثر پایدارتر (در موارد خاص) در برخی افراد، به‌ویژه افرادی که از قبل دیابت نوع ۱ یا دیابت نوع ۲ شدید و پیشرفته داشته‌اند، مصرف طولانی‌مدت پردنیزولون می‌تواند به پانکراس (سلول‌های بتا) آسیب دائمی بزند یا باعث شود که مقاومت به انسولین ایجاد شده، به بخشی از فیزیولوژی بدن تبدیل شود. در این موارد، نیاز به تنظیم مجدد دائمی دوز انسولین یا داروهای خوراکی دیابت پس از قطع پردنیزولون وجود دارد.

۲. تاثیر بر تشخیص دیابت جدید در برخی افراد که سابقه دیابت نداشته‌اند، مصرف دوزهای بالای پردنیزولون در دوره‌های طولانی می‌تواند منجر به بروز دیابت (معروف به دیابت استروئیدی یا کورتونیک) شود که حتی پس از قطع دارو نیاز به پیگیری و مدیریت طولانی‌مدت دارد.

جمع‌بندی نهایی
پردنیزولون دارویی مفید اما دو لبه است: از طرفی التهاب و بیماری زمینه‌ای را کنترل می‌کند، ولی ممکن است قند خون را به شدت بالا ببرد و کنترل دیابت را دشوار سازد. برای افراد دارای تشخیص دیابت این دوره درمانی یک آزمون جدی برای سیستم متابولیسم گلوکز است. کلید مدیریت موفقیت‌آمیز شامل سه اصل زیر است:

آگاهی درک کامل این موضوع که پردنیزولون باعث مقاومت به انسولین می‌شود و قند خون را افزایش می‌دهد؛
پایش منظم افزایش دفعات اندازه‌گیری قند خون برای شناسایی سریع نوسانات؛
همکاری فعال با پزشک صحبت در مورد نیاز به افزایش موقت دوز انسولین، اصلاح رژیم غذایی و تنظیم زمان‌بندی داروها.

در دوران مصرف پردنیزولون همیشه سطح قند خون را به دقت سنجش کنید تا از عوارض جانبی ناشی از هیپرگلیسمی (افزایش شدید قند خون) طولانی‌مدت (مانند آسیب‌های چشمی (رتینوپاتی)، کلیوی (نفروپاتی) و عصبی (نوروپاتی) و زخم پای دیابتی) پیشگیری شود.