پیوند پانکراس و تولید انسولین طبیعی

شرایط انجام پیوند پانکراس

تصمیم به انجام پیوند پانکراس یک فرآیند چندوجهی است که بر اساس ارزیابی دقیق شرایط فرد و تطابق با معیارهای مشخص صورت می‌گیرد. به‌طور کلی این روش برای بیمارانی در نظر گرفته می‌شود که با وجود درمان‌های استاندارد، در کنترل دیابت نوع ۱ خود با مشکلات جدی مواجه هستند.
دیابت نوع ۱ مقاوم به درمان با قند خون ناپایدار
یکی از اصلی‌ترین اندیکاسیون‌های پیوند پانکراس داشتن تشخیص دیابت نوع ۱ است که حتی با رعایت دقیق رژیم غذایی، ورزش و انسولین ‌درمانی (چه به‌صورت تزریقی و چه پمپ انسولین)، همچنان با نوسانات شدید و غیرقابل پیش‌بینی قند خون مواجه هستند. این ناپایداری می‌تواند به شکل هیپوگلیسمی‌های مکرر و شدید (که منجر به کما یا آسیب‌های عصبی می‌شوند) یا هیپرگلیسمی‌های طولانی‌مدت و غیرقابل کنترل (که عامل پیشرفت عوارض مزمن هستند) بروز کند. در این گروه از افراد دارای تشخیص دیابت، پیوند پانکراس با فراهم کردن یک منبع پایدار و طبیعی انسولین، به ثبات و کنترل بهتر سطح قند خون کمک شایانی می‌کند.
بروز عوارض خطرناک مانند افت یا افزایش شدید قند خون  (Hypoglycemia Unawareness)
برخی از افراد دارای تشخیص دیابت نوع ۱، به مرور زمان توانایی خود را برای تشخیص علائم هشداردهنده افت قند خون از دست می‌دهند. این وضعیت که به «عدم آگاهی از هیپوگلیسمی» شناخته می‌شود، بسیار خطرناک است، زیرا فرد بدون هیچ علامتی دچار افت شدید قند خون شده و در معرض کما، تشنج و حتی مرگ قرار می‌گیرد. پیوند پانکراس با بازگرداندن توانایی بدن در تنظیم طبیعی انسولین می‌تواند این ریسک مرگبار را به شدت کاهش دهد. همچنین، آن دسته از افراد دارای تشخیص دیابت که دچار هیپرگلیسمی شدید و مکرر می‌شوند و به دنبال آن عوارضی چون کتواسیدوز دیابتی (DKA) را تجربه می‌کنند، کاندیدای مناسبی برای جراحی پانکراس هستند.
پیوند همزمان کلیه و پانکراس در بیماران با نارسایی کلیه ناشی از دیابت
یکی از شایع‌ترین و جدی‌ترین عوارض دیابت نوع ۱ آسیب به کلیه‌ها (معروف به نفروپاتی) است که در نهایت منجر به نارسایی کلیوی و حتی نیاز به دیالیز می‌شود. در بیمارانی که علاوه‌بر دیابت نوع ۱، دچار نارسایی کلیه مرحله نهایی (ESRD) هستند و نیاز به پیوند کلیه دارند، اغلب پیوند همزمان پانکراس و کلیه توصیه می‌شود. دلایل این اقدام عبارتند از:

• پیشگیری از عود دیابت در کلیه پیوندی  اگر دیابت بیمار کنترل نشود، کلیه پیوندی نیز ممکن است در معرض آسیب ناشی از هیپرگلیسمی قرار گیرد و عملکرد خود را از دست بدهد. پیوند پانکراس با کنترل بهتر دیابت از کلیه پیوندی محافظت می‌کند؛
• بهبود نتایج پیوند کلیه  مطالعات نشان داده‌اند که پیوند همزمان پانکراس و کلیه، بقای کلیه پیوندی و همچنین بقای کلی بیمار را در مقایسه با پیوند کلیه به تنهایی، بهبود می‌بخشد.
• بهبود کیفیت زندگی رهایی از نیاز به دیالیز و همچنین کنترل بهتر دیابت، کیفیت کلی زندگی را به‌طور چشمگیری ارتقاء می‌دهد.

در برخی موارد، پیوند پانکراس به تنهایی نیز ممکن است انجام شود، اما شیوع آن کمتر از پیوند همزمان است. انتخاب نوع پیوند (پانکراس به تنهایی، پانکراس و کلیه، یا جزایر لانگرهانس) به شرایط خاص هر بیمار بستگی دارد.

مراحل آماده‌سازی و عمل پانکراس

پیوند پانکراس یک فرآیند پیچیده و چند مرحله‌ای است که نیازمند همکاری تیمی متشکل از جراحان، متخصصین غدد، ایمونولوژیست‌ها، متخصصین بیهوشی، پرستاران و سایر کادر درمان است. این مراحل شامل ارزیابی دقیق بیمار، یافتن اهداکننده مناسب، انجام جراحی پیوند و شروع مراقبت‌های پس از عمل می‌شود. در ادامه مراحل عمل پانکراس تشریح شده است.

1. ارزیابی کامل بیمار

قبل از تصمیم‌گیری نهایی برای پیوند پانکراس، هر بیمار کاندید تحت یک ارزیابی جامع قرار می‌گیرد تا از آمادگی کامل وی برای این جراحی بزرگ اطمینان حاصل شود. این ارزیابی شامل موارد زیر می‌شود:

• آزمایش‌ خون   شامل بررسی کامل شمارش سلول‌های خونی، عملکرد کلیه و کبد، وضعیت انعقادی خون، سطح الکترولیت‌ها، پروفایل چربی و آزمایش‌های غربالگری عفونت (مانند هپاتیت و HIV) و همچنین، بررسی گروه خونی و آنالیز HLA (آنتی‌ژن‌های لکوسیت انسانی) برای تعیین میزان سازگاری با بافت اهداکننده انجام می‌شود؛
• تصویربرداری  جهت ارزیابی سلامت عروق خونی (مانند شریان و ورید مزانتریک فوقانی که برای اتصال پانکراس پیوندی استفاده می‌شوند)، اغلب از سی‌تی آنژیوگرافی (CTA) یا ام‌آر آنژیوگرافی (MRA)  استفاده می‌شود. همچنین، ممکن است سونوگرافی داپلر برای ارزیابی جریان خون در اعضای حیاتی انجام شود؛
• بررسی سلامت عمومی  ارزیابی دقیق وضعیت سلامت قلب و عروق (با نوار قلب، اکوکاردیوگرافی یا تست ورزش)، سلامت ریه‌ها (با اسپیرومتری) و سایر ارگان‌ها ضروری است تا اطمینان حاصل شود بیمار تحمل جراحی بزرگ و دوره نقاهت پس از آن را دارد. بررسی سلامت دهان و دندان نیز برای کاهش خطر عفونت پس از پیوند مهم است؛
• ارزیابی روانشناختی  بیمار و خانواده وی از نظر روانی برای مواجهه با استرس جراحی، دوره نقاهت، و تعهد مادام‌العمر به مصرف داروهای سرکوب‌کننده ایمنی مورد ارزیابی قرار می‌گیرند.

2. یافتن اهداکننده مناسب

پانکراس پیوندی معمولا از فردی که دچار مرگ مغزی شده اما قلب و عروقش هنوز فعال هستند برداشته می‌شود. یافتن پانکراس مناسب مستلزم رعایت نکات زیر است:

• سازگاری گروه خونی گروه خونی پانکراس اهداکننده باید با گروه خونی گیرنده سازگار باشد (ABO compatibility)؛
• سازگاری بافتی (HLA) در پیوند پانکراس، میزان سازگاری بافتی نسبت به پیوند کلیه معمولا کمتر حائز اهمیت است، اما تلاش می‌شود تا حد امکان سازگاری افزایش یابد؛
• سلامت پانکراس اهداکننده  پانکراس اهداکننده باید عاری از بیماری، عفونت، و آسیب ناشی از شوک یا هیپوتانسیون باشد. ارزیابی دقیق پانکراس قبل از برداشت، از جمله بررسی سابقه پزشکی اهداکننده، برای اطمینان از سلامت آن حیاتی است؛
• زمان ایسکمی پس از برداشت پانکراس، مدت زمان بین قطع خون‌رسانی به پانکراس و شروع خون‌رسانی مجدد در بدن گیرنده (زمان ایسکمی) باید به حداقل ممکن کاهش یابد تا از آسیب بافتی جلوگیری شود. پانکراس در محلول‌های خاصی نگهداری و سرد می‌شود تا حیات سلول‌های آن حفظ شود.

3. جراحی پیوند پانکراس

پیوند پانکراس یک عمل جراحی پیچیده است که معمولا چندین ساعت طول می‌کشد. بسته به پروتکل مرکز پیوند، روش‌های مختلفی برای اتصال پانکراس پیوندی وجود دارد. یکی از رایج‌ترین روش‌ها، پیوند «پانکراس به همراه دوازدهه (pancreaticoduodenal transplant)» است.

• آماده‌سازی محل پیوند  در ناحیه شکم گیرنده (معمولا در حفره حوضچه لگن، نزدیکی مثانه)، محل مناسبی برای دریافت پانکراس پیوندی آماده می‌شود؛
• اتصال عروق  شریان پانکراس پیوندی (معمولا شریان مزانتریک فوقانی) به یکی از شریان‌های اصلی گیرنده (مانند شریان ایلیاک خارجی یا داخلی) و ورید پانکراس پیوندی (معمولا ورید مزانتریک فوقانی) به ورید اصلی گیرنده (مانند ورید ایلیاک خارجی یا اصلی) متصل می‌شود. این اتصال عروقی خون‌رسانی مجدد به پانکراس پیوندی را فراهم می‌کند؛
• اتصال مجاری ترشحی  نحوه مدیریت ترشحات پانکراس (آنزیم‌های گوارشی) به دو روش اصلی انجام می‌شود:
  • روش دهانه‌ای (Duodenal Drainage) بخشی از دوازدهه همراه با پانکراس اهداکننده پیوند زده می‌شود و به‌صورت مستقیم به روده کوچک گیرنده (معمولا ژژونوم) متصل می‌گردد. این روش امکان تخلیه طبیعی آنزیم‌های پانکراس را فراهم می‌کند؛
  • روش مجرایی (Pancreatic Duct Drainage) مجرای پانکراس پیوندی مستقیما به روده کوچک گیرنده (ژژونوم) یا به‌طور غیرمستقیم از طریق اتصال مجرای صفراوی پیوند شده، متصل می‌شود. در برخی موارد، بخشی از مجاری ادراری (مثانه) نیز به‌عنوان محلی برای تخلیه ترشحات پانکراس (در صورت عدم استفاده از روش دهانه‌ای) در نظر گرفته می‌شود.
• بستن محل جراحی پس از اطمینان از جریان خون مناسب در پانکراس پیوندی و عدم نشتی، محل جراحی بسته می‌شود.

4. شروع داروهای سرکوب‌کننده سیستم ایمنی

پس از اتمام جراحی، مهم‌ترین مرحله برای بقای پیوند، جلوگیری از رد پیوند توسط سیستم ایمنی بدن گیرنده است. سیستم ایمنی به‌طور طبیعی پانکراس پیوندی را به‌عنوان یک بافت خارجی شناسایی کرده و به آن حمله می‌کند. برای مقابله با این واکنش، گیرنده بلافاصله پس از جراحی، تحت درمان با ترکیبی از داروهای سرکوب‌کننده سیستم ایمنی (Immunosuppressants) قرار می‌گیرد.

• داروهای اولیه (القایی) در روزهای اولیه پس از پیوند، معمولا از داروهای قوی‌تر مانند آنتی‌بادی‌های مونوکلونال مانند Basiliximab یا Thymoglobulin برای سرکوب سریع سیستم ایمنی و کاهش خطر رد حاد پیوند استفاده می‌شود؛
• داروهای نگهدارنده بیمار باید ترکیبی از داروهای سرکوب‌کننده ایمنی را به‌طور مداوم و مادام‌العمر مصرف کند. این داروها معمولا شامل مهارکننده‌های کلسینورین (مانند تاکرولیموس یا سیکلوسپورین)، ضد متابولیت‌ها (مانند مایکوفنولیت موفتیل یا آزاتیوپرین) و کورتیکواستروئیدها (مانند پردنیزولون) می‌شود.

تنظیم دوز این داروها بر اساس سطح خونی آنها، پاسخ ایمنی بیمار و وجود عوارض جانبی، به دقت توسط تیم پیوند انجام می‌شود.

مزایای پیوند پانکراس

پیوند پانکراس، علی‌رغم پیچیدگی‌ها و ریسک‌های خود، مزایای قابل‌توجهی برای بیماران واجد شرایط دارد دارد که می‌تواند منجر به بهبود چشمگیر کیفیت زندگی و سلامت کلی آنها شود.
بازگشت تولید طبیعی انسولین و کنترل بهتر قند خون
مهم‌ترین و اساسی‌ترین مزیت پیوند پانکراس برقراری مجدد توانایی طبیعی بدن برای تولید انسولین است. پانکراس پیوندی، که از سلول‌های بتای زنده و سالم تشکیل شده، قادر است به‌صورت مداوم و متناسب با نیاز بدن، انسولین ترشح کند. این امر منجر به موارد زیر می‌شود:

• کنترل پایدارتر قند خون  نوسانات شدید قند خون که مشخصه دیابت نوع ۱ است، به‌طور قابل توجهی کاهش یافته یا حذف می‌شود؛
• نرمال شدن هموگلوبین A1c (HbA1c) سطح HbA1c که معیاری برای میانگین قند خون در طول 2-3 ماه گذشته است، به‌طور معمول به محدوده نرمال باز می‌گردد؛
• حذف یا کاهش قابل‌توجه نیاز به تزریق انسولین  فرد دارای تشخیص دیابت دیگر نیازی به تزریق روزانه انسولین، شمارش کربوهیدرات و بررسی مکرر قند خون نخواهد داشت.

کاهش یا حذف وابستگی به تزریق انسولین
وابستگی به تزریق روزانه انسولین، همراه با محدودیت‌های غذایی و فعالیتی، بار روانی و فیزیکی قابل‌توجهی را بر دوش بیماران افراد دارای تشخیص دیابت نوع ۱ تحمیل می‌کند. پیوند موفق پانکراس این وابستگی را از بین می‌برد و به فرد دارای تشخیص دیابت آزادی بیشتری در انتخاب سبک زندگی، غذا و فعالیت‌های روزمره می‌بخشد. این آزادی می‌تواند به‌طور مستقیم بر بهبود روحیه و رفاه بیمار تاثیرگذار باشد.
پیشگیری از پیشرفت عوارض دیابت (چشمی، کلیوی، عصبی)
دیابت نوع ۱، در صورت عدم کنترل مناسب، می‌تواند منجر به عوارض جدی و گاهی ناتوان‌کننده در اندام‌های مختلف شود:

• عوارض چشمی (رتینوپاتی دیابتی) آسیب به عروق خونی شبکیه چشم که می‌تواند منجر به کاهش بینایی یا کوری شود؛
• عوارض کلیوی (نفروپاتی دیابتی)  آسیب به گلومرول‌های کلیه که می‌تواند به نارسایی کلیه منجر شود؛
• عوارض عصبی (نوروپاتی دیابتی)  آسیب به اعصاب محیطی و اتونوم که می‌تواند باعث درد، بی‌حسی، مشکلات گوارشی، قلبی عروقی و اختلال در عملکرد جنسی شود؛
• بیماری‌های قلبی عروقی  افزایش ریسک تصلب شرایین، سکته قلبی و مغزی.

با برقراری کنترل پایدار قند خون از طریق پیوند پانکراس، پیشرفت این عوارض مزمن کند شده یا متوقف می‌شود و در برخی موارد، حتی ممکن است بهبودهایی نیز در وضعیت موجود مشاهده شود.