نفروپاتی و دیالیز: بهترین روش‌های محافظت از کلیه‌ها
نفروپاتی به معنای آسیب به کلیه‌ها است. انواع مختلفی از نفروپاتی وجود دارد، اما شایع‌ترین نوع آن «نفروپاتی دیابتی» است. نفروپاتی دیابتی یک عارضه جدی دیابت است که در اثر آسیب دیدن رگ‌های خونی کوچک کلیه‌ها به دلیل قند خون بالا در طول زمان ایجاد می‌شود. این آسیب می‌تواند منجر به کاهش عملکرد کلیه و در نهایت نارسایی کلیه شود. بنابراین، نفروپاتی به معنای کاهش عملکرد کلیه‌ها در طول زمان است. مرحله نهایی نفروپاتی با عنوان بیماری کلیوی مرحله پایانی یا ESRD نامیده شده است. به‌طور کلی، نفروپاتی دیابتی پنج مرحله دارد که مرحله پنجم آن ESRD است و پیشرفت از یک مرحله به مرحله بعدی ممکن است سال‌ها طول بکشد.
بر اساس گزارش مرکز کنترل و پیشگیری از بیماری‌های ایالات متحده (CDC)، دیابت شایع‌ترین علت ESRD است. به عنوان مثال، در سال 2020، حدود ۲۶ میلیون نفر در ایالات متحده دارای تشخیص دیابت بوده‌اند و بیش از ۲۰۰ هزار نفر از آنها به علت ESRD ناشی از نفروپاتی دیابتی تحت دیالیز قرار داشته‌اند یا اینکه عمل پیوند کلیه داشته‌اند. هرچند که افراد دارای تشخیص دیابت نوع ۱ و دیابت نوع ۲ می‌توانند به نفروپاتی دیابتی مبتلا شوند، احتمالا ESRD در افراد دارای تشخیص دیابت نوع 1 بیشتر است. در این نوشتار از مجله شکربان به بررسی علل نفروپاتی دیابتی و کنترل آن با استفاده از دیالیز پرداخته شده است.
نفروپاتی یا نوروپاتی محیطی به وضعیتی اطلاق می‌شود که در آن اعصاب خارج از مغز و نخاع (سیستم عصبی محیطی) آسیب می‌بینند. این آسیب می‌تواند به دلایل مختلفی ایجاد شود از جمله:
- دیابت (قند خون بالا) دیابت، به‌ویژه در صورتی که کنترل نشود، می‌تواند باعث آسیب به عروق ریز کلیه و در نهایت ایجاد نفروپاتی دیابتی شود؛
- فشار خون بالا (Hypertension) فشار خون بالا می‌تواند با افزایش فشار بر عروق کلیه، باعث آسیب تدریجی و کاهش عملکرد آنها شود؛
- بیماری‌های گلومرولی (گلومرولونفریت) التهاب و آسیب به گلومرول‌ها (واحدهای کوچک فیلترینگ در کلیه) می‌تواند منجر به نفروپاتی شود؛
- عوامل دیگر شامل عوامل ژنتیکی، عفونت‌ها، مصرف طولانی‌مدت برخی داروها و اختلالات خودایمنی که می‌توانند ساختار و عملکرد کلیه‌ها را تحت تاثیر قرار دهند می‌شود.
مهم‌ترین علل ESRD (بیماری کلیوی مرحله پایانی)
- نفروپاتی دیابتی دیابت کنترل نشده به عنوان شایع‌ترین علت ESRD شناخته می‌شود که در طی سال‌ها باعث کاهش تدریجی عملکرد کلیه می‌شود و در نهایت نیاز به دیالیز یا پیوند کلیه می‌شود؛
- فشار خون بالا فشار خون بالا نیز منجر به آسیب مزمن عروق کلیه و در نهایت به ESRD می‌شود؛
- بیماری‌های گلومرولی و سایر بیماری‌های مزمن کلیوی بیماری‌های طولانی‌مدت مانند گلومرولونفریت و برخی اختلالات دیگر می‌توانند باعث ایجاد اسکار (فیبروز) در بافت کلیه شده و به مرور زمان به ESRD منجر شوند.
این عوامل خطر به‌صورت همزمان و در مواردی با یکدیگر تعامل دارند که اهمیت کنترل عوامل خطر (مانند کنترل قند خون و فشار خون) در پیشگیری از توسعه نفروپاتی و ESRD را نشان می‌دهد.
شیوع نفروپاتی در افراد دارای تشخیص دیابت
مطالعات نشان می‌دهد که شیوع نفروپاتی دیابتی در بین افراد دارای تشخیص دیابت بسیار متغیر است و بسته به عوامل مختلفی نظیر مدت زمان ابتلا به دیابت، کنترل قند خون، سن و وجود سایر بیماری‌های همراه متفاوت ظاهر می‌شود:
برآورد شیوع
برخی مطالعات شیوع نفروپاتی را بین 6% تا 51% در بزرگسالان دارای تشخیص دیابت گزارش کرده‌اند. این بازه گسترده بیانگر تاثیر عوامل متعددی از جمله کنترل قند خون، مدت زمان ابتلا و تفاوت‌های جمعیتی است (منبع).
نفروپاتی دردناک
به‌طور خاص شیوع گونه دردناک نفروپاتی (Painful Diabetic Peripheral Neuropathy یا PDPN) معمولا بین 10 تا 20% افراد دارای تشخیص دیابت (حدودا 40% تا 50% افرادی که علائم نفروپاتی دارند) است.
نکات مهم در مورد نفروپاتی دیابتی
عوامل خطر مدت زمان طولانی ابتلا به دیابت، کنترل ناکافی سطح قند خون، فشار خون بالا و اختلالات چربی خون از جمله عوامل خطری هستند که می‌توانند نفروپاتی دیابتی را تشدید کنند؛
پیامدها نفروپاتی دیابتی می‌تواند منجر به درد مزمن، افزایش خطر عفونت‌ها به‌ویژه در پاها (بسته به نوع آسیب عصبی و کاهش حس) و در موارد شدید، مشکلات حرکتی و زخم‌های دردناک شود؛
تشخیص و مدیریت تشخیص معمولا بر اساس معاینه بالینی، تست‌های فیزیکی و گاهی آزمایش‌های عصبی مانند الکترونروگرافی صورت می‌گیرد. مدیریت شامل بهبود کنترل قند خون، تغییرات در سبک زندگی، داروهای تسکین‌دهنده درد و در موارد پیشرفته‌تر، مداخلات تخصصی می‌باشد.
نفروپاتی دیابتی یک مشکل شایع و جدی در میان افراد دارای تشخیص دیابت است که می‌تواند تاثیرات قابل‌توجهی بر کیفیت زندگی داشته باشد. شیوع این مشکل به میزان قابل توجهی متغیر است (بین 6% تا 51% در برخی از مطالعات برای نفروپاتی کلی و بین 10% تا 20% برای نوع دردناک آن) که نشان دهنده نیاز به پیشگیری، تشخیص زودهنگام و مدیریت موثر این اختلال می‌باشد. به همین دلیل، پایش منظم و مشاوره با متخصصان برای کنترل بهتر قند خون و مدیریت عوامل خطر توصیه می‌شود.
علائم نفروپاتی
در مراحل اولیه، نفروپاتی ممکن است هیچ علامتی نداشته باشد. با پیشرفت بیماری، علائم زیر ممکن است ظاهر شوند:
- تورم (اِدم) در پاها، مچ پا یا صورت به دلیل تجمع مایعات ناشی از کاهش عملکرد کلیه؛
- افزایش وزن بدون دلیل ناشی از احتباس مایعات؛
- کاهش اشتها، حالت تهوع و استفراغ به دلیل تجمع مواد زائد در خون؛
- خستگی و ضعف ناشی از کم خونی و تجمع سموم؛
- تغییرات در ادرار
- ادرار کف آلود به دلیل وجود پروتئین در ادرار (پروتئینوری)؛
- افزایش یا کاهش دفعات ادرار؛
- ادرار تیره رنگ.
- خارش پوست به دلیل تجمع مواد زائد؛
- مشکلات خواب؛
- گرفتگی عضلات؛
- فشار خون بالا (در صورت عدم وجود قبلی یا تشدید فشار خون موجود).
تشخیص نفروپاتی
تشخیص نفروپاتی معمولا شامل موارد زیر می‌شود.
۱. بررسی‌های بالینی اولیه معمولا در تشخیص نفروپاتی ابتدا به بررسی علائم و نشانه‌های بالینی پرداخته می‌شود. علائمی مانند تورم در پاها، افزایش فشار خون و تغییر در وزن ممکن است توجه پزشک را به سمت مشکلات کلیوی جلب کند. علاوه‌بر این، سابقه خانوادگی و وجود بیماری‌های زمینه‌ای مانند دیابت یا فشار خون بالا نیز از موارد قابل ارزیابی است؛
۲. آزمایش‌های ادرار یکی از ابزارهای اساسی در تشخیص نفروپاتی «آزمایش ادرار» است. اندازه‌گیری پروتئین ادرار، به ویژه آلبومین به‌عنوان یک شاخص برای تشخیص آسیب کلیوی زودهنگام شناخته می‌شود. افزایش سطح پروتئین یا وجود میکروآلبومینوری می‌تواند نشانگر تغییرات آغازین در عملکرد کلیه‌ها باشد؛
۳. آزمایش خون آزمایش‌هایی مانند تعیین سطح کراتینین و ارزیابی نرخ گلبول‌های قرمز و دیگر شاخص‌های مرتبط با عملکرد کلیه اطلاعات مهمی در مورد سلامت کلیه‌ها ارائه می‌دهند. افزایش سطح کراتینین می‌تواند علامتی از کاهش کارایی کلیه‌ها باشد؛
۴. تصویربرداری در مواردی که نتایج آزمایش سوال برانگیز یا مشکوک به مشکلات ساختاری کلیه باشد، از روش‌های تصویربرداری مانند سونوگرافی (آلتراسونوگرافی)، CT اسکن یا MRI برای بررسی اندازه، ساختار و وجود هرگونه آسیب یا تغییرات غیرطبیعی در کلیه‌ها استفاده می‌شود؛
۵. بیوپسی کلیه در موارد پیشرفته یا در شرایطی که تشخیص از طریق آزمایش‌های غیرتهاجمی مشخص نباشد، بیوپسی کلیه به عنوان یک روش تشخیصی دقیق می‌تواند مورد استفاده قرار گیرد. در این روش نمونه‌ای از بافت کلیه برداشته شده و تحت میکروسکوپ بررسی می‌شود تا هرگونه آسیب سلولی، التهاب یا تغییرات ساختاری مشخص گردد؛
اهمیت تشخیص زودرس
تشخیص زودرس نفروپاتی از اهمیت ویژه‌ای برخوردار است، زیرا در مراحل اولیه ممکن است بدون علامت باشند، اما پیشرفت بیماری می‌تواند مدتی قبل از ظهور علائم بالینی منجر به آسیب جدی در کلیه‌ها شود. شناسایی به موقع از طریق آزمایش‌های دوره‌ای در گروه‌های پرخطر مانند بیماران دیابتی، امکان مدیریت بیماری و بهبود روند درمانی را فراهم می‌کند.
تشخیص نفروپاتی نیازمند یک رویکرد جامع است که شامل ارزیابی بالینی، آزمایش‌های آزمایشگاهی و استفاده از تکنیک‌های تصویربرداری می‌شود. با تشخیص به موقع و مدیریت صحیح، می‌توان پیشرفت بیماری را کند و از عوارض جبران‌ناپذیر جلوگیری کرد.
درمان نفروپاتی
نفروپاتی، به‌ویژه در افراد دارای تشخیص دیابت، یکی از مشکلات جدی کلیوی است که مدیریت به موقع و مناسب آن می‌تواند از پیشرفت بیماری و عوارض جدی جلوگیری کند. در این بخش، به روش‌های مختلف درمان نفروپاتی اشاره شده است:
۱. کنترل دقیق عوامل زمینه‌ای
- تنظیم قند خون کنترل دقیق دیابت با استفاده از رژیم غذایی مناسب، داروها و در صورت لزوم انسولین، یکی از مهم‌ترین گام‌ها در جلوگیری از پیشرفت نفروپاتی محسوب می‌شود؛
- کاهش فشار خون استفاده از داروهایی مانند ACE inhibitors (مهارکننده‌های آنزیم مبدل آنژیوتانسین) یا ARBs (آنگیوتانسین II گیرها) می‌تواند به کنترل فشار خون موثر و محافظت از عملکرد کلیه‌ها کمک کند.
۲. تغییرات سبک زندگی
- رژیم غذایی سالم مصرف مواد غذایی کم نمک، کنترل چربی‌های مضر و افزایش مصرف سبزیجات و میوه‌های تازه می‌تواند به کاهش بار کلیه‌ها کمک کند؛
- فعالیت‌های ورزشی ورزش منظم باعث بهبود کنترل وزن و کاهش فشار خون می‌شود که هر دو فاکتور مهمی در مهار پیشرفت نفروپاتی هستند؛
- ترک دخانیات سیگار کشیدن به شدت می‌تواند به تشدید آسیب عصبی و عروقی به‌ویژه در کلیه‌ها منجر شود. بنابراین ترک سیگار نقش مهمی در درمان پیشگیرانه دارد.
۳. درمان دارویی
- داروهای تنظیم فشار خون همانطورکه پیش‌تر ذکر شد، داروهایی مانند ACE inhibitors و ARBs نقش کلیدی در تاکتیک درمانی دارند؛
- مدیریت دیابت استفاده از داروهای کنترل‌کننده قند خون و پایش دوره‌ای سطح قند می‌تواند از آسیب‌های ناشی از دیابت به کلیه‌ها جلوگیری کند؛
- داروهای دیگر در برخی موارد، استفاده از داروهای ضدالتهاب یا تنظیم‌دهنده‌های چربی خون نیز به کاهش التهابات و بهبود وضعیت کلیه‌ها کمک می‌کند.
۴. نظارت و پیگیری
- آزمایش‌های دوره‌ای پیگیری منظم سطح کراتینین، پروتئین ادرار و دیگر شاخص‌های عملکرد کلیه به پزشک کمک می‌کند تا تغییرات را به موقع تشخیص داده و در صورت نیاز روش درمانی را تعدیل نماید؛
- مشاوره تخصصی مراجعه به متخصص نفرولوژی برای تعیین دقیق بیماری و برنامه‌ریزی درمانی مناسب از اهمیت ویژه‌ای برخوردار است.
۵. درمان‌های پیشرفته در مراحل شدید
- دیالیز در مراحلی که کلیه‌ها عملکرد کافی خود را از دست داده باشند، دیالیز (هرمیسیس یا دیالیز فیلتر) به عنوان یک راهکار موقت یا دائمی برای جایگزینی عملکرد کلیه‌ها مورد بررسی قرار می‌گیرد؛
- پیوند کلیه در موارد نهایی که عملکرد کلیه‌ها به حدی کاهش یافته است پیوند کلیه می‌تواند گزینه‌ای نهایی برای بهبود وضعیت بیمار باشد.
درمان نفروپاتی نیازمند یک رویکرد چندجانبه است که هم از طریق تغییرات سبک زندگی و کنترل عوامل زمینه‌ای و هم از طریق درمان‌های دارویی و پیشرفته قابل اجرا می‌باشد. همکاری مستمر بیمار با تیم پزشکی و پیگیری دقیق تغییرات بالینی از جمله عوامل موفقیت در مدیریت این بیماری است.
دیالیز چیست؟
دیالیز یک فرایند پزشکی است که به عنوان جایگزینی عملکرد کلیه‌های آسیب‌دیده یا از کار افتاده به منظور پاکسازی خون از مواد زائد، سموم و مایعات اضافی به‌کار می‌رود. در بیماران مبتلا به نارسایی کلیوی یا بیماری‌های پیشرفته کلیوی که دیگر کلیه‌ها قادر به انجام وظایف خود به‌طور صحیح نیستند، دیالیز به حفظ تعادل الکترولیت‌ها، مایعات بدن و حذف مواد مضری که در نتیجه متابولیسم طبیعی تولید می‌شوند، کمک می‌کند. دو نوع اصلی دیالیز وجود دارد:
- همودیالیز (Hemodialysis) در این روش خون بیمار از طریق یک دستگاه خارجی که شامل فیلتر (دستگاه دیالیزور) است، پاکسازی می‌شود. این دستگاه مواد زائد و مایعات اضافی را از خون جدا کرده و سپس خون تصفیه‌شده به بدن بازگردانده می‌شود. بنابراین در همودیالیز خون از بدن خارج شده و از دستگاه دیالیز (کلیه مصنوعی) عبور می‌کند. دستگاه دیالیز خون را فیلتر کرده و مواد زائد و مایعات اضافی را از آن جدا می‌کند و سپس خون تمیز شده به بدن بازگردانده می‌شود. همودیالیز معمولا 3 بار در هفته، هر بار حدود 3 تا 4 ساعت در بیمارستان یا مرکز دیالیز انجام می‌شود؛
- دیالیز صفاقی (Peritoneal Dialysis) در این روش یک مایع دیالیز (دیالیزیت) از طریق یک کاتتر وارد حفره شکمی (پریتونئوم) می‌شود. با تبادل مواد بین خون در مویرگ‌های پریتونئوم و روان دیالیزیت، مواد زائد و مایعات اضافی از بدن حذف می‌شوند. پس از تامین این تبادل، مایع دیالیز پر از مواد زائد خارج و جایگزین مایع تازه می‌شود. به دیگر سخن، در دیالیز صفاقی از پوشش داخلی شکم (صفاق) به عنوان فیلتر استفاده می‌شود. به اینصورت که یک لوله نرم و انعطاف‌پذیر (کاتتر) به طور جراحی در شکم قرار داده می‌شود و مایع دیالیز (مایع مخصوص تمیزکننده) از طریق کاتتر وارد حفره شکم می‌شود. مایع دیالیز مواد زائد و مایعات اضافی را از خون که از طریق رگ‌های خونی در صفاق جریان دارد، جذب می‌کند. پس از چند ساعت، مایع دیالیز حاوی مواد زائد تخلیه شده و با مایع تازه جایگزین می‌شود.
دیالیز صفاقی می‌تواند در خانه انجام شود و دو نوع اصلی دارد:
- دیالیز صفاقی مداوم سرپایی (CAPD) تعویض دستی مایع دیالیز چند بار در روز توسط بیمار؛
- دیالیز صفاقی چرخه‌ای مداوم (CCPD) استفاده از دستگاه دیالیز صفاقی در شب هنگام خواب برای انجام تعویض مایع به طور خودکار.
دیالیز علاوه‌بر بهبود کیفیت زندگی و کنترل علائم مرتبط با نارسایی کلیه، به‌عنوان یک پل موقت یا دائمی در موارد پیشرفته نارسایی کلیه مورد استفاده قرار می‌گیرد، تا بیمار بتواند به پیوند کلیه یا درمان‌های دیگر دست یابد.
چه زمانی دیالیز لازم است؟
دیالیز معمولا زمانی شروع می‌شود که عملکرد کلیه به شدت کاهش یافته و به مرحله نهایی بیماری کلیوی (ESRD) رسیده باشد. معمولا زمانی که eGFR به زیر 15 میلی لیتر در دقیقه می‌رسد، دیالیز توصیه می‌شود، اما تصمیم‌گیری نهایی بر اساس وضعیت کلی بیمار، علائم و نشانه‌ها و سرعت پیشرفت بیماری کلیوی انجام می‌شود.
انتخاب نوع دیالیز
انتخاب نوع دیالیز مناسب بستگی به عوامل مختلفی دارد، از جمله:
- سلامتی کلی بیمار؛
- ترجیحات بیمار؛
- سبک زندگی بیمار؛
- وضعیت اجتماعی و اقتصادی؛ و
- دسترسی به مراکز دیالیز و امکانات درمانی.
پیشگیری از نفروپاتی
بهترین راه برای پیشگیری از نفروپاتی، مدیریت عوامل خطر است، به‌ویژه:
- کنترل دیابت با رعایت رژیم غذایی سالم، ورزش منظم و مصرف داروهای تجویز شده توسط پزشک؛
- کنترل فشار خون با رژیم غذایی کم نمک، ورزش منظم، کاهش وزن (در صورت لزوم) و داروهای فشار خون؛
- حفظ وزن سالم؛
- ترک سیگار؛
- مصرف محتاطانه داروها، به‌ویژه داروهای مسکن غیراستروئیدی (NSAIDs) مانند ایبوپروفن و ناپروکسن؛
- انجام معاینات منظم پزشکی، به ویژه اگر در معرض خطر بیماری کلیوی هستید.
نفروپاتی یک عارضه جدی است که می‌تواند منجر به نارسایی کلیه شود. تشخیص زودهنگام و درمان مناسب نفروپاتی می‌تواند به کند کردن پیشرفت بیماری و حفظ عملکرد کلیه کمک کند. در صورت بروز نارسایی کلیه، دیالیز یک درمان حیاتی است که می‌تواند به افراد کمک کند تا به زندگی خود ادامه دهند. با مدیریت عوامل خطر و پیگیری مراقبت‌های پزشکی مناسب، می‌توانید از کلیه‌های خود محافظت کرده و خطر نفروپاتی و دیالیز را کاهش دهید.
